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Ficha de Anamnese - Terapia Floral

 

NOME:

E-MAIL/TELEFONE:

DATA:

PROFISSÃO:

NATURALIDADE:

 

MOTIVO DA CONSULTA:

 

 

HISTÓRIA E TRATAMENTOS ATUAIS:

(determinar quando se deu o início da queixa principal, o que melhora, o que piora; medicamentos, exercícios físicos, outros tratamentos)

 

 

HISTORIA PATOLÓGICA PREGRESSA E FAMILIAR:

(todas as doenças importantes que já teve, detectar algum problema no desenvolvimento, doenças infantis, intervenções cirúrgicas, implantes metálico, fraturas)

 

 

HISTÓRIA SOCIAL:

(estado civil, com quem mora, como é a convivência em casa e no trabalho, relacionamentos pessoais, planos, ânimo, lazer, projetos, decisões, medo)

 

 

HISTÓRIA FISIOLÓGICA:

Sistema Cardiovascular(coração, pressão, circulação, palpitação)

 

Sistema Respiratório(alergias, sono, se é tabagista)

 

Pele

 

Sistema Geniturinário (menopausa, aborto, TPM, método contraceptivo, reposição hormonal)

 

Sistema Gastrointestinal (estômago, refluxo, apetite, ingestão de água/álcool, plenitude, constipação)

 

Sistema Locomotor(dores localizadas)

 

Sistema Endócrino

 

Sistema Nervoso (equilíbrio, sensibilidade, dormência, dores de cabeça)


Avaliação geral / observações /Sugestões/Fórmula: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2º Consulta Data __ / __ / __
Motivo / queixas do cliente: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Avaliação geral / observações /Sugestões/Fórmula: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



3º Consulta Data __ / __ / __

Motivo / queixas do cliente: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Avaliação geral / observações /Sugestões/Fórmula: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



4º Consulta Data __ / __ / __

Motivo / queixas do cliente: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Avaliação geral / observações /Sugestões/Fórmula: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




 

 

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